记者从市人社局获悉，本市《关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》出台，作为本市医保新办法的配套实施细则，《通知》对本市门诊大病资格管理、就医管理、费用结算 、费用审核等内容做出了具体规定。自2015年起，全市城乡参保人实行统一的门诊大病病种及资格准入标准，广大农村参保人的门诊大病病种扩大到54种，农村居民受益最大。
据介绍，原城镇职工、城镇居民门诊大病的病种是53种，新出台的《通知》将其中的儿童糖尿病合并进糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症，慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗、肝硬化合并成慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化，经过合并保留了51种 ，然后增加了强直性脊柱炎、克罗恩病、戈谢氏病，成为54种。此次调整农村参保人受益最大，原来农村居民参加的新农合保险，大病门诊的病种范围各区市不一，但保障的病种基本是20余种，这次统一增加到54种。
《通知》还规定，参保人员申办门诊大病证，根据自己的病情，填写《青岛市社会医疗保险门诊大病申请审批表》，并携带有关申报材料，主要包括申办病种的相关门诊病历、出院记录、检查检验报告，一寸免冠照片一张、社会保障卡等，报其参保地所在的市、区（市）社保经办机构审批。其中，选择定点在市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区（简称市内六区）社区医疗服务机构的市内六区参保人申办门诊大病，到其选择的社区医疗服务机构所属的市内各社保分局及崂山区、城阳区、黄岛区社保经办机构申请办理。门诊大病患者可根据本人申报病种的诊治需要和病情轻重，本着就近方便的原则，自主选择一所定点医药机构。
另外，《通知》对门诊大病患者变更定点医疗机构有了新规定：门诊大病定点医药机构确定后，一个年度内只能变更一次定点医药机构。门诊大病参保患者如需变更本人定点，须先与原定点医药机构结算医疗费用，并填写《青岛市社会医疗保险门诊大病定点变更申请表》，办理迁出手续（迁出当日不能发生原定点医疗机构门诊大病费用），而后到拟转入的定点医药机构办理迁入手续。迁出后，患者在非转入定点医药机构发生的医疗费用，统筹金不予支付。办理迁出、迁入手续在一个年度内有效。器官移植患者需变更定点检查医院的，到各市、区（市）社保经办机构办理。
参保人一个年度内在定点医药机构发生的统筹金支付范围内大病门诊医疗费，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹金按照以下标准支付：职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90％、88％、86％，超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%；在社区定点医疗机构支付比例为92% ，超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%。而居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构，一档缴费的成年居民支付比例分别为80％、70％、65％；二档缴费的成年居民支付比例分别为75％、65％、55％；少年儿童和大学生支付比例分别为90% 、85% 、80%,享受独生子女待遇的少年儿童，支付比例提高5个百分点。在社区定点医疗机构，支付比例按照一级定点医疗机构执行。
新变化
三项变化方便参保人
1型糖尿病可办门诊大病
为进一步减轻1型糖尿病患者的门诊负担，《通知》规定，须依赖胰岛素治疗的1型糖尿病参保患者，经住院确诊为1型糖尿病，提供相关的客观检查材料，可以参照“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种办理门诊大病。
部分审批业务可即时办
为进一步方便群众办理，减少审批环节，根据《通知》规定，市内六区（市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区）的部分门诊大病审批业务下放到具有资质的定点医疗机构审批。参保患者初次申办恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、特发性血小板减少性紫癜、血友病、结核病大病病种的，可以到符合规定的定点医疗机构即时办理。
门诊大病医疗费即时结算
为进一步减轻门诊大病患者的经济负担，《通知》规定各定点医药机构门诊大病患者发生的门诊大病医疗费实行即时结算，其发生的门诊大病病种范围内的医疗费累计达到规定的起付标准后，只需支付个人负担部分，其他费用由各定点医药机构按月与市、区（市）社保经办机构结算。
此外，根据《通知》规定，器官移植患者门诊大病看病报销时应注意：定点在特供药店的器官移植患者所有门诊治疗的药品（合并恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析病种除外）应在特供药店领取和结算。记者 张同顺
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山东出台居民大病保险实施方案
《山东省居民大病保险工作实施方案》日前正式发布。《方案》把居民大病保险的医疗年度定位为1月1日至12月31日，居民在一个医疗年度内发生的住院医疗费用，和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，在经过基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险补偿。
今年，山东居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费在用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下的部分，补偿50%；10万元以上（含10万元）、20万元以下的部分，补偿60%；20万元以上（含20万元）的部分补偿65%补偿。一个医疗年度内的最高补偿为30万元。
从今年起，居民大病保险还取消了按病种补偿的政策，全部按医疗费用额度补偿。（山文）
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