社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和补充医疗保险待遇。
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■“基本医疗保险”主要保障参保人的基本医疗需求，年最高支付限额职工达到 20万元、居民达到18万元；
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■ “大病医疗保险”主要解决参保人范围内费用个人负担过重问题，年最高支付限额60万元；
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■ “补充医疗保险”主要解决参保人范围外费用个人负担过重问题，大额保障年最高支付20万元，特药特材暂未设最高支付限额。
提示：三项医保待遇合计，职工医保年最高保障额度达到100万元以上，居民医保达到98万元以上。
（一）基本医疗保险
基本医疗保险统筹基金支付的住院和门诊大病医疗费用设立起付标准。起付标准，也就是参保人在医保前个人需要承担的部分，体现了社会保险统筹共济、多方共担的原则。一、二、三级定点医疗机构起付标准分别是200元、500元、800元，社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行。
为减轻参保人的负担，尿毒症透析治疗、器官移植、恶性肿瘤、精神病等门诊大病参保人一个年度内和住院负担一个起付标准。考虑到个别患者病情较重，需要多次住院，政策规定，在一个医疗年度内，第一次住院起付标准按照100%执行；第二次住院起付标准按照50%执行；第三次及以上住院起付标准统一按照100元执行。以三级医院住院为例，在一个年度内第一次住院的起付标准为800元，第二次住院起付标准降为50%即400元，第三次及以上住院起付标准均为100元。参保人在定点医疗机构发生的统筹支付范围内医疗费用，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹支付，基本医疗保险封顶线（住院+门诊大病）职工医保为20万元，居民医保为18万元。
职工住院待遇
注：表格中的报销比例为医保统筹范围内的报销比例。
【案例】退休职工张大爷，2016年因病在市立医院住院治疗，为本年度第一次住院。住院期间花费的医疗费总额为62000元，可以纳入医保报销的医疗费是50000元，那么他报销金额的具体计算方法是：
50000元-800元（起付标准）=49200元
剩下的这49200元，应当按分档累加计算的方法予以报销。 49200元分为两档，第一档是40000元报销93%，即37200元；第二档是剩下的9200元报销97%，即8924元。这样，张大爷本次住院一共可以报销37200元+8924元=46124元。
居民住院待遇
70%80%85%55%75%85%80%85%90%
注：表格中的报销比例为医保统筹范围内的报销比例。
【案例】小李为青岛某大学学生，2016年因病在市立医院住院治疗，为本年度第一次住院。住院期间花费的医药费总额为7200元，可纳入医保报销的医疗费是6000元，那么他报销金额的具体计算方法是：
6000元-800元（起付标准）=5200元。三级医院报销比例为80%，即小李本次住院可报销5200×80%=4160元。如果小李选择的不是三级医院，而是一级或二级医院，由于起付标准低、报销比例高等，报销的钱数还会多一些。青岛晚报/掌上青岛/青网 记者 梁超
范围内与范围外“双保险” 切实减轻重大疾病患者负担 （二）大病医疗保险
大病医疗保险的功能定位是基本医保的拓展与延伸，重点解决参保人医保目录范围内医疗费个人负担过重的问题。
大病保险待遇有两个部分：超限补助与大额补助。
1.超限补助。超出基本医保最高支付限额（职工医保为20万元，居民医保为18万元）以上的医疗费，职工补助 90%；居民一档二档补助80%，少年儿童、大学生补助85%。一个年度内最高补助40万元。
2.大额补助。纳入大额补助的医疗费用：符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费；乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用。
【案例】某单位的在职职工小王不幸得了白血病，在青大附院进行治疗，花费巨大。2016年第一次住院花费高达360000元，其中纳入医保报销的有300000元，剩余的60000元有20000元属于个人按照自负比例（乙类药品以及部分医疗服务项目、医疗服务设施）负担的医疗费用，40000元属于三个目录外全额自费。那么他报销金额的具体计算方法是：
300000元-800元 （起付标准）=299200元
剩下的299200元，先由基本医疗保险按分档累加计算的方法予以报销：第一档40000元报销86%，即34400元；第二档40000元以上报销95%，由于基本医疗保险封顶线是200000，即40000元以上部分能报销200000-34400=165600元。由此算出基本医疗保险二档纳入医保报销的金额为165600/95%=174315.8元。纳入基本医疗保险的报销金额共40000元+174315.8元=214315.8元，共报销200000元。
299200元减去纳入基本医疗保险的报销金额214315.8元进入超限补助 （计84884.2元）。超限补助报销比例为90%，即84884.2元×90%=76395.8元。在小王的费用中，可以纳入大额补助的费用有：起付标准800元；基本医疗保险第一档按自负比例负担的医疗费40000元×（1-86%）=5600元；基本医疗保险第二档按自负比例负担的医疗费 174315.8元×（1-95%）=8715.8元；超限补助按自负比例负担的医疗费84884.2元×（1-90%）=8488.4元；个人按照自负比例（乙类药品以及部分医疗服务项目、医疗服务设施）负担的医疗费用20000元。纳入大额补助的共计：800元+5600元+8715.8元+8488.4元+20000元=43604.2元。大额补助的起付标准为15000元，那么小王大额补助可以报销的医疗费为：（43604.2元-15000元）×75%=21453.2元。
通过以上计算，小王可以报销的医疗费用总计为：基本医疗保险报销额（200000元）+超限补助 （76395.8元）+大额补助（21453.2元）=297849元。
大病医疗保险
80%
85%1800065%60%70%
备注：“特病”是指尿毒症透析、器官移植抗排异。表格中的报销比例为医保统筹范围内报销比例。
入出院医保报销流程图
（三）补充医疗保险
为切实解决重特大疾病患者长期以来的实际保障需求，2017年1月1日起，青岛市在全国率先实施补充医疗保险制度，形成基本医疗保险、大病医疗保险和补充医疗保险相互衔接、互为补充的多层次保障体系，将参保人罹患重特大疾病发生的基本医保目录之外、治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的部分药品和耗材纳入补充医保支付范围，进一步减轻参保患者的医疗费用负担，缓解因病致贫、因病返贫的社会问题。
参保人根据临床需要使用特殊药品耗材及精准诊疗目录发生的医疗费用，由补充医疗保险基金报销80%。另外还有大额保障政策，统筹范围外治疗必需的医疗费，年度累计超过5万元以上的部分报销70%（抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额保障起付标准），一个年度内大额保障最高支付20万元。
参保人心声
青岛西海岸新区退休职工薛女士是全民补充医疗保险制度的首批受益者。今年78岁的薛女士于2016年4月查体时查出罹患骨髓增生异常综合征，需要使用专门治疗骨髓增生异常综合征的特效药物地西他滨，当时薛女士使用这种药物一个月得花费1万多元，全家人因此背上了沉重的负担，薛女士的女儿张女士说“真是太贵，都治不起了。”正在全家人为筹措医药费犯愁的时候，青岛全民补充医疗保险制度于2017年1月1日启动实施，薛女士使用的“救命药”地西他滨纳入了保障范围，“这个好政策真是一下子把人给救了。”女儿张女士说。享受政策后，薛女士每月使用特药地西他滨花费只需要1000多元，减轻家庭医疗负担80%。使用药物后薛女士如今身体状态非常好，已经可以自己做饭，正常生活。张女士感慨地说：“太感谢青岛的好政策，你们救的不仅仅是一个老人，而是一个家庭啊。 ”
政策内存
参保人在享受社会医疗保险待遇时，社保卡是必不可少的，社保卡除具备缴费和待遇领取功能、电子凭证功能、信息记录功能等外，还具有就医结算功能，可通过社保卡进行医保、工伤、生育等医疗费即时结算,支持挂号、诊疗、住院、购药等就医过程的信息服务,实现就医“一卡通”。目前,在全市所有医保定点医疗机构都可用社保卡作为医院就诊卡来使用,享受挂号、诊疗、付费、取药一条龙服务。医保定点三级医院已实现持卡“诊间付费”。符合民政救助条件的,在出院时可进行“一站式”结算,结算时只需支付自负部分的医药费用。根据国家规定,社保卡是参保人员跨省异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证,没有社保卡将不能进行异地就医实时结算。
提醒：发生的住院报销，患者可第一时间联系所在医院的医保办，详细了解相关报销事宜，避免来回跑腿。
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